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英国检查登记表

病史

  • 1、申请人(或其孩童)在既往3个月是否有咳嗽,咯血,盗汗,短期体重下降,发热等结核症状?

    • 2、是否有结核病史(异常x光结果)?

    • 近2年家属是否有结核病?

    • 近几周内是否和结核患者密切接触?

  • 3、是否有胸部(包括心脏, 肺, 乳房, 脊柱和胸壁), 颈部或 上腹部手术史?

  • 4、女性是否怀孕?(仅限女性填写)

  • 5、儿童是否有以下情况:
    慢性呼吸道疾病,如囊性纤维病, 胸部手术史, 紫绀, 呼吸功能不全,影响日常活动?

请签名确认以上病史提供真实无误(16周岁以下申请人/无行为能力者由监护人签名)
以下部分需提交后,打印出手写
  • 签名:

  • 日期:

(备注:请提前填写打印此表格,并在医院工作人员在场时签字。)

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